Cómo armar la liquidación mensual de obras sociales en una óptica

¿Qué tienen que cubrir las obras sociales en anteojos?

Lo único obligatorio para todas son los anteojos de los chicos: según el punto 8.3.2 del Programa Médico Obligatorio (Resolución 201/2002), las obras sociales cubren "anteojos con lentes estándar, en un 100% a niños de hasta 15 años". Es la única mención a anteojos en toda la norma: no hay cobertura obligatoria para adultos ni para lentes de contacto.

Las prepagas también tienen que cubrir el Programa Médico Obligatorio como mínimo, y la página oficial de Ley Simple lo resume igual: cobertura del 100 % en niños de hasta 15 años, según el mismo texto. Todo lo que va más allá —adultos, multifocales, lentes de contacto— depende del plan de cada afiliado y del convenio que la óptica firmó con cada entidad.

Desde junio de 2024, además, las obras sociales fijan libremente sus coseguros, salvo en las prestaciones con cobertura integral del Programa Médico Obligatorio, según la Resolución 1926/2024 del Ministerio de Salud, que también obliga a informar cada coseguro al afiliarse y cualquier cambio con 30 días de anticipación.

¿Qué hay que revisar en cada trabajo antes de entregarlo?

Que la obra social lo vaya a pagar: casi todos los débitos nacen en el mostrador, el día de la entrega, y no en la liquidación. Los requisitos los fija cada convenio, pero los que se repiten en las normas de auditoría publicadas son estos siete.

Como ejemplo documentado: las normas de auditoría de IOSFA exigen validar a cada afiliado en su padrón online y adjuntar el código obtenido, y dan a las órdenes una vigencia de 60 días corridos desde la prescripción o la autorización.

1. Convenio vigente con esa entidad y ese plan.
2. Afiliado validado el mismo día en el padrón de la entidad, con el comprobante o el código guardado.
3. Orden o receta completa y vigente: datos del afiliado, fecha, firma, sello y matrícula del médico, graduación de cada ojo.
4. Autorización previa, si el convenio la pide, con número y fecha anotados antes de entregar.
5. Código y valor del convenio para esa prestación, no el precio de lista.
6. Coseguro cobrado sólo si el convenio lo permite.
7. Conformidad firmada por el afiliado al retirar, con fecha.

¿Cómo se arma la liquidación del mes?

Cortando por fecha de entrega y armando una presentación por cada obra social, con cada trabajo revisado contra la lista anterior antes de presentarlo. Algunas entidades piden además separar por plan o por tipo de afiliado: IOMA, por ejemplo, pide una factura distinta para afiliados obligatorios, voluntarios individuales y colectivos, según su presentación de facturación digital.

1. Filtrá los trabajos entregados en el mes, uno por obra social y, si el convenio lo pide, por plan.
2. Revisá cada renglón: afiliado, orden, autorización, código, valor y conformidad.
3. Separá lo que no está completo: presentarlo así es un débito seguro.
4. Presentá dentro de la ventana del convenio y guardá el comprobante de presentación.
5. Cuando llega el pago, conciliá lo cobrado contra lo presentado, renglón por renglón.
6. Anotá cada débito con su motivo, si se puede refacturar y hasta cuándo.

La planilla de esta guía tiene una columna para cada uno de esos datos, de la entidad al vencimiento de la refacturación.

¿Cuándo hay que presentar la liquidación?

Cuando diga el convenio de cada entidad: no hay una norma general que fije el plazo para todas. Lo que sí se repite en las normas publicadas es una ventana al principio del mes siguiente y un plazo máximo después del cual la prestación ya no se paga.

Las tres primeras son normas para prestadores en general, no específicas de ópticas: sirven para saber qué preguntar, no para dar por sentado el plazo de otra entidad. Pedile a cada obra social sus condiciones de presentación por escrito.

¿Cuándo se le factura a la obra social?

A más tardar el último día del mes en que se entregó el anteojo: para una venta de cosas muebles a un cliente que no es consumidor final, el artículo 13 de la Resolución General 1415 de ARCA fija ese plazo. La letra depende de la condición de la óptica y de la entidad: una óptica responsable inscripta le emite factura B a una obra social exenta, y una monotributista emite siempre factura C.

Ninguna norma de ARCA dice a quién se le factura cada parte en una óptica: la regla especial para ventas con cobertura existe sólo para farmacias. Lo habitual es facturarle a la obra social lo que paga ella y al paciente el coseguro, pero manda el convenio, y conviene pedirle a cada entidad sus instrucciones de facturación por escrito. El detalle, con la letra de cada comprobante, está en cómo facturar un anteojo con obra social.

¿Por qué una obra social debita una prestación?

Casi siempre por un papel que faltó o un dato que no coincide, no por la calidad del anteojo. Algunos débitos se pueden refacturar con la documentación corregida y otros no: la diferencia la fija cada convenio, y en las normas de la Obra Social de San Juan, si falta la firma de conformidad, se debita la prestación entera, incluido el material.

El plazo para refacturar también lo fija cada entidad: IOSFA da 30 días desde la notificación y IOMA 60 días, según sus propias normas. Lo que no se refactura a tiempo se pierde, y por eso la planilla tiene una columna con el vencimiento de cada débito.

¿Cómo se trabaja con PAMI?

Con orden médica electrónica y sin cobrarle nada al afiliado. La Resolución 808/2022 de PAMI fija el menú de óptica: la óptica entrega contra la orden del oftalmólogo, tiene que adjuntar la conformidad de la persona afiliada al transmitir la entrega, y exhibir un cartel con la frase "Ud. no debe abonar suma alguna".

Sobre la vigencia de la orden, el dato actual es 150 días: lo dicen la página de prestadores de PAMI, que habla de una extensión del plazo de vencimiento, y la página de trámite para afiliados. La resolución y los documentos de 2022 decían 90, y no encontramos la que lo cambió. Con la frecuencia pasa lo mismo: la resolución dice un par por año y la página de trámite, cada 2 años.

Desde el 1 de abril de 2026, además, la Resolución 1106/2026 dio de baja los códigos de lentes de contacto convencionales, del 300044 al 300048: sólo quedan las lentes de contacto terapéuticas. Una orden de lentes de contacto comunes ya no tendría código para transmitirse, así que conviene confirmarla con PAMI antes de aceptarla.

El circuito, según las preguntas y respuestas para ópticas de PAMI: en el panel de aceptación se acepta la orden y se asigna la fecha de entrega; en el de prestaciones se valida, se adjunta la documentación y se transmite. Una orden con un error no se corrige en la óptica: el afiliado tiene que volver al médico. Y lo transmitido hasta el día 15 del mes siguiente se liquida en la facturación unificada de ese mes, según las preguntas generales para prestadores; si se transmite después, un mes más tarde.

El pago lo fija el contrato: PAMI paga dentro de los 60 días corridos de presentada la facturación, según la carta oferta que firman las ópticas. Los requisitos del alta, las demás cláusulas y los valores de cada código están en cómo ser prestador de PAMI siendo una óptica.

¿Qué hace un sistema de gestión con las obras sociales?

En Óptica Simple cada obra social tiene sus planes y sus coberturas —porcentaje, monto fijo o monto con tope, para toda la venta o por tipo de producto, con un límite de usos por período—, y la venta calcula sola cuánto cubre la entidad y cuánto paga el paciente. Cada cobertura lleva su autorización, con número, y la liquidación pasa de borrador a facturada y a cobrada, o vuelve si la rechazan.

Lo que no hace, y conviene saberlo antes: no emite la factura a la obra social ante ARCA —el número se carga a mano—, no genera el archivo de presentación de cada entidad y no valida afiliados contra el padrón. El detalle está en obras sociales.